HIPERLIPIDEMIA

1.1.  HIPERLIPIDEMIA

Lipid plasma yaitu kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan asam lemak bebas berasal dari makanan (eksogen) dan dari sintesis lemak (endogen). Kolesterol dan trigliserida adalah dua jenis lipid yang relatif mempunyai makna klinis penting sehubungan dengan aterogenesis. Lipid tidak larut dalam plasma, sehingga lipid terikat pada protein sebagai mekanisme transport dalam serum. Ikatan ini menghasilkan empat kelas utama lipoprotein :

1.         Kilomikron

2.         Lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL)

3.         Lipoprotein densitas rendah (LDL)

4.         Lipoprotein densitas tinggi (HDL)

Kadar relatif lipid dan protein berbeda-beda pada setiap kelas tersebut. Dari keempat kelas lipoprotein yang ada, LDL yang paling tinggi kadar kolesterolnya, sedangkan kilomikron dan VLDL paling tinggi kadar trigliseridanya. Kadar protein tertinggi terdapat pada HDL.

Istilah hiperlipidemia menyatakan peningkatan kolesterol dan/atau trigliserida serum di atas batas normal. Kasus dengan kadar tinggi yang disebabkan oleh gangguan sistemik disebut sebagai hiperlipidemia sekunder. Penyebab utama hiperlipidemia adalah obesitas, asupan alkohol yang berlebihan, diabetes mellitus, hipotiroidisme, dan sindrom nefrotik. Hiperlipidemia akibat predisposisi genetik terhadap kelainan metabolisme lipid disebut hiperlipidemia primer. Salah satu konsekuensi hiperlipidemia yang paling penting adalah peningkatan kolesterol serum, yang terutama mencerminkan kolesterol LDL, merupakan faktor predisposisi terjadinya ateroma.  (Price,Sylvia Anderson., Wilson,Lorraine McCarty, 2006)

Hiperlipidemia diartikan sebagai kenaikan kadar kolesterol, trigliserida ataupun keduanya dalam plasma lebih dari persentil ke-95 menurut umur dan jenis kelamin. Apabila hiperlipidemia dinyatakan sebagai peningkatan salah satu atau beberapa lipoprotein dalam darah maka kelainan tersebut dikenal sebagai hiperlipoproteinemia. Bila ingin menyatakan jenis lemak mana yang meningkat, kita sebut sesuai dengan jenis lemak yang meningkat (Ahlian, 2005).

Walaupun istilah hiperlipidemia dan hiperlipoproteinemia sebenarnya berbeda secara kimiawi, tetapi dalam klinik kedua istilah ini sering disamakan saja karena hiperlipoproteinemia hampir selalu berarti kelainan, bahkan peninggian kadar HDL kolesterol sangat baik untuk mencegah terjadinya aterosklerosis. Jadi dislipidemia dipergunakan untuk menggambarkan profil lipid, dimana ada komponen yang naik (misalnya : kolesterol,  LDL kolesterol, trigliserida) dan ada pula yang turun (misalnya : HDL kolesterol). (Ahlian, 2005).

Berdasarkan etiologinya, hiperlipidemia dibedakan menjadi 2 yaitu hiperlipidemia primer dan hiperlipidemia sekunder. Hiperlipidemia primer adalah keadaan peningkatan kadar lemak darah yang tidak ada hubungannya dengan penyakit lain (herediter). Hiperlipidemia primer atau Hiperkolesterolemia Familial (FH) ada dua macam yaitu homozygot dan heterozygot. Hiperlipidemia sekunder merupakan gangguan metabolisme lemak yang dijumpai dalam hubungannya dengan penyakit organik atau metabolik tertentu. Sebab-sebab hiperlipidemia sekunder adalah diabetes melitus, hipotiroidism, minum alkohol yang berlebihan, obesitas, penyakit hati, penyakit ginjal, pankreatitis dan penggunaan obat-obat tertentu (beta blocker, diuretik, kontrasepsi oral estrogen dan gestagen). (Ahlian, 2005).

Penatalaksanaan Gizi untuk Hipertensi

1.1.  HIPERTENSI

1.1.1. Pengertian

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah terjadinya peningkatan tekanan darah secara abnormal dan terus-menerus yang disebabkan atau beberapa faktor yang tidak berjalan sebagaimana mestinya dalam mempertahankan tekanan darah secara normal (Silitonga, 2009). Sedangkan data lain mengartikan hipertensi adalah suatu gangguan pada sistem peredaran darah dimana terjadi peningkatan tekanan darah yang tingginya tergantung umur individu yang terkena dan dapat disebabkan oleh beberapa faktor serta dapat mengakibatkan terjadinya komplikasi pada beberapa organ tubuh seperti otak, jantung dan ginjal (Puspita, 2009).  

1.1.2. Etiologi

Hipertensi merupakan suatu penyakit dengan kondisi medis yang beragam. Pada  kebanyakan pasien etiologi patofisiologinya tidak diketahui (essensial atau  hipertensi primer). Hipertensi primer ini tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol. Kelompok lain dari populasi dengan persentase rendah mempunyai penyebab yang khusus, dikenal sebagai hipertensi sekunder. Banyak penyebab hipertensi sekunder; endogen maupun eksogen. Bila penyebab hipertensi sekunder dapat diidentifikasi, hipertensi pada pasien-pasien ini dapat disembuhkan secara potensial (Depkes RI, 2006).

Hipertensi primer (essensial)

Lebih dari 90% pasien dengan  hipertensi merupakan hipertensi essensial (hipertensi primer). Literatur lain mengatakan, hipertensi essensial merupakan 95% dari seluruh kasus hipertensi. Beberapa mekanisme yang mungkin berkontribusi untuk terjadinya hipertensi ini telah diidentifikasi, namun belum satupun teori yang tegas menyatakan patogenesis hipertensi primer tersebut. Hipertensi sering turun temurun dalam suatu keluarga, hal ini setidaknya menunjukkan bahwa faktor genetik memegang peranan penting pada patogenesis hipertensi primer. Menurut data, bila ditemukan gambaran bentuk disregulasi tekanan darah yang monogenik dan poligenik mempunyai kecenderungan timbulnya hipertensi essensial. Banyak karakteristik genetik dari gen-gen ini yang mempengaruhi keseimbangan natrium, tetapi juga didokumentasikan adanya mutasi-mutasi genetik yang merubah ekskresi kallikrein urine, pelepasan nitric oxide, ekskresi aldosteron, steroid adrenal, dan angiotensinogen.  

Hipertensi sekunder 

Kurang dari 10% penderita hipertensi merupakan sekunder dari penyakit komorbid atau obat-obat tertentu yang dapat meningkatkan tekanan darah. Pada kebanyakan kasus, disfungsi renal akibat penyakit ginjal kronis atau penyakit renovaskular adalah penyebab sekunder yang paling sering. Obat-obat tertentu, baik secara langsung ataupun tidak, dapat menyebabkan hipertensi atau memperberat hipertensi dengan menaikkan tekanan darah (Tabel 3.1). Apabila penyebab sekunder dapat diidentifikasi, maka dengan menghentikan obat yang bersangkutan atau mengobati/mengoreksi kondisi komorbid yang menyertainya sudah merupakan tahap pertama dalam penanganan hipertensi sekunder.

Tabel 3.1 Penyakit dan Obat Penyebab Hipertensi

Penyakit	Obat
penyakit ginjal kronis hiperaldosteronisme primer penyakit renovaskular sindroma Cushing pheochromocytoma koarktasi aorta penyakit  tiroid atau paratiroid	Kortikosteroid, ACTH Estrogen (biasanya pil KB dg kadar estrogen tinggi) NSAID, cox-2 inhibitor Fenilpropanolamine dan analog Cyclosporin dan tacrolimus Eritropoetin Sibutramin Antidepresan (terutama venlafaxine)

1.1.3. Patofisiologi

Secara fisiologi terjadinya peningkatan tekanan darah seperti digambarkan pada bagan berikut ini.

Gambar 3.1 Patofisiologi Hipertensi (Kaplan, 2002)

Sedangkan patogenesis hipertensi pada penderita DM tipe 2 sangat kompleks. Banyak faktor berpengaruh pada peningkatan tekanan darah, seperti : Resistensi insulin, kadar Gula darah plasma, Obesitas selain faktor lain pada sistem otoregulasi pengaturan tekanan darah (Permana, 2008).

Gambar 3.2 Mekanisme patofisiologi hipertensi (Vasan)

Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial dalam terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah : (Gambar 3.2)

·           Meningkatnya aktifitas sistem saraf  simpatik (tonus simpatis dan/atau variasi diurnal), mungkin berhubungan dengan meningkatnya respons terhadap stress psikososial dll

·           Produksi berlebihan hormon yang menahan natrium dan vasokonstriktor

·           Asupan natrium (garam) berlebihan

·           Tidak cukupnya asupan kalium dan kalsium 

·           Meningkatnya sekresi renin sehingga mengakibatkan meningkatnya produksi angiotensin II dan aldosteron  

·           Defisiensi vasodilator seperti prostasiklin, nitrik oxida (NO), dan peptide natriuretik

·           Perubahan dalam ekspresi sistem kallikrein-kinin  yang mempengaruhi tonus vaskular dan penanganan garam oleh ginjal

·           Abnormalitas tahanan  pembuluh darah, termasuk gangguan pada pembuluh darah kecil di ginjal

·           Diabetes mellitus

·           Resistensi insulin

·           Obesitas

·           Meningkatnya aktivitas vascular growth factors

·           Perubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhi denyut jantung, karakteristik inotropik dari jantung, dan tonus vaskular

·           Berubahnya transpor ion dalam sel

1.1.4. Klasifikasi

Klasifikasi tekanan darah merujuk pada klasifikasi JNC VII (2003) untuk pasien dewasa (umur  ≥ 18 tahun) berdasarkan rata-rata pengukuran dua tekanan darah atau lebih pada dua atau lebih kunjungan klinis.

Tabel 3.2 Klasifikasi Tekanan Darah (JNC VII, 2003)

Klasifikasi tekanan darah	Tekanan Darah Sistolik (mmHg)		Tekanan Darah Diastolik (mmHg)
Normal	<120	dan	<80
Prehipertensi	120-139	atau	80-89
Hipertensi stage 1	140-159	atau	90-99
Hipertensi stage 2	≥160	atau	≥100

1.1.5. Komplikasi

Tekanan darah tinggi dalam jangka waktu lama akan merusak endothel arteri dan  mempercepat atherosklerosis. Komplikasi dari hipertensi termasuk rusaknya organ  tubuh seperti jantung, mata, ginjal, otak, dan pembuluh darah besar. Hipertensi adalah faktor resiko utama untuk penyakit serebrovaskular (stroke, transient ischemic attack), penyakit arteri koroner (infark miokard, angina), gagal ginjal, dementia, dan atrial fibrilasi. Bila penderita hipertensi memiliki faktor-faktor resiko kardiovaskular lain maka akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas akibat gangguan kardiovaskularnya tersebut. Menurut Studi Framingham, pasien dengan hipertensi mempunyai peningkatan resiko yang bermakna untuk penyakit koroner, stroke, penyakit arteri perifer, dan gagal jantung (Depkes RI, 2006).

1.1.6.   Faktor Resiko

Gambar 3.3 Faktor Resiko Hipertensi (Depkes RI, 2006)

1.1.7. Penatalaksanaan Hipertensi

Terapi Nonfarmakologis

Gambar 3.4 Rekomendasi terapi nonfarmakologis pada hipertensi

Terapi Farmakologis

Ada 9 kelas obat antihipertensi . Diuretik, penyekat beta, penghambat enzim  konversi angiotensin (ACEI), penghambat reseptor angiotensin  (ARB), dan antagonis kalsium dianggap sebagai obat antihipertensi utama (tabel 5). Obat-obat ini baik sendiri atau dikombinasi, harus digunakan untuk mengobati mayoritas pasien dengan hipertensi karena bukti menunjukkan keuntungan dengan kelas obat ini. Beberapa dari kelas obat ini (misalnya diuretik dan antagonis kalsium) mempunyai subkelas dimana perbedaan yang bermakna dari studi terlihat dalam mekanisme kerja, penggunaan klinis atau efek samping. Penyekat alfa, agonis alfa 2 sentral, penghambat adrenergik, dan vasodilator digunakan sebagai obat alternatif pada pasien-pasien tertentu disamping obat utama.

AMLODIPIN

.: Farmakologi :.

Amlodipine merupakan antagonis kalsium golongan dihidropiridin (antagonis ion kalsium) yang menghambat influks (masuknya) ion kalsium melalui membran ke dalam otot polos vaskular dan otot jantung sehingga mempengaruhi kontraksi otot polos vaskular dan otot jantung. Amlodipine menghambat influks ion kalsium secara selektif, di mana sebagian besar mempunyai efek pada sel otot polos vaskular dibandingkan sel otot jantung. Efek antihipertensi amlodipine adalah dengan bekerja langsung sebagai vasodilator arteri perifer yang dapat menyebabkan penurunan resistensi vaskular serta penurunan tekanan darah. Dosis satu kali sehari akan menghasilkan penurunan tekanan darah yang berlangsung selama 24 jam. Onset kerja amlodipine adalah perlahan-lahan, sehingga tidak menyebabkan terjadinya hipotensi akut.

Efek antiangina amlodipine adalah melalui dilatasi arteriol perifer sehingga dapat menurunkan resistensi perifer total (afterload). Karena amlodipine tidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung, pengurangan beban jantung akan menyebabkan penurunan kebutuhan oksigen miokardial serta kebutuhan energi. Amlodipine menyebabkan dilatasi arteri dan arteriol koroner baik pada keadaan oksigenisasi normal maupun keadaan iskemia. Pada pasien angina, dosis amlodipine satu kali sehari dapat meningkatkan waktu latihan, waktu timbulnya angina, waktu timbulnya depresi segmen ST dan menurunkan frekuensi serangan angina serta penggunaan tablet nitrogliserin. Amlodipine tidak menimbulkan perubahan kadar lemak plasma dan dapat digunakan pada pasien asma, diabetes serta gout.

.: Indikasi :.

Amlodipine digunakan untuk pengobatan hipertensi, angina stabil kronik, angina vasospastik (angina prinzmetal atau variant angina). Amlodipine dapat diberikan sebagai terapi tunggal ataupun dikombinasikan dengan obat antihipertensi dan antiangina lain.  

.: Kontra Indikasi :.

Amlodipine tidak boleh diberikan pada pasien yang hipersensitif terhadap amlodipine dan golongan dihidropiridin lainnya.

.: Efek Samping :.

Efek samping pada kardiovaskular: Palpitasi; peripheral edema; syncope; takikardi, bradikardi, dan aritmia. Pada SSP: sakit kepala, pusing, dan kelelahan.  Pada kulit: dermatitis, rash, pruritus, dan urtikaria. Efek pada Saluran pencernaan: mual, nyeri perut, kram, dan tidak nafsu makan. Efek pada saluran pernafasan: nafas menjadi pendek-pendek, dyspnea, dan wheezing. Efek samping lain: Flushing, nyeri otot, dan nyeri atau inflamasi. Pada penelitian klinis dengan kontrol plasebo yang mencakup penderita hipertensi dan angina, efek samping yang umum terjadi adalah sakit kepala, edema, lelah, flushing, dan pusing.

.: Peringatan dan Perhatian :.

·      Pasien dengan gangguan fungsi hati  : Waktu paruh amlodipine menjadi lebih panjang, sehingga perlu pengawasan.   .

·      Penggunaan pada wanita hamil dan menyusui

.: Penggunaan bersama Makanan :.

·       Hindari natural licorice.

·       Hindari produk grapefruit selama masa medikasi.

·       Peningkatan efek/ Toksisitas: Jus grape fruit dapat meningkatkan kadar amlodipin. St. wort mungkin dapat menurunkan level amlodipin. Hindari  dong quai (karena mempunyai efek estrogen.Hindari efedra, yohimbe dan ginseng (dapat memperparah efek hipotensif). Hindari bawang putih (dapat menurunkan efek antihipertensi) Penurunan efek : Makanan tinggi kalsium dapat mengurangi efek hipotensif dari calsium chanel bloker.

HCT

.: Farmakologi :.

Hidroklorotiazida adalah diuretik tiazida, yang  meningkatkan ekskresi natrium, klorida dan sejumlah air. Obat ini dapat diabsorpsi dengan baik melalui  saluran cerna. Umumnya efek tampak setelah satu jam, dan dalam 3-6 jam dieksresikan melalui ginjal. Hidroklorotiazida selain berefek sebagai diuretik, juga menyebabkan vosodilatasi pembuluh darah arteriol,sehingga dapat menurunkan tekanan darah pada kasus hipertensi. Obat ini bekerja senergistik dengan obat anti-hipertensi lainnya.

.: Indikasi :.

Penanganan hipertensi ringan sampai sedang, edema pada gagal jantung kongestif dan sindrom nefrotik.

.: Kontra Indikasi :.

Hipersensitif, ibu hamil dan ibu menyusui, gangguan ginjal berat, gangguan hati, dan hiperkalsemia

.: Efek Samping :.

hipokalemia, hipomagnesia, hiperkalsemia, hiperurisemia, hiperglisemia, hiperlipidemia, dan disfungsi seksual

.: Peringatan dan Perhatian :.

Tidak boleh digunakan bersama diuretic hemat kalium

.: Penggunaan bersama Makanan :.

·       Pemberian pagi dan sore untuk mencegah diuresis malam hari

·       Hindari kelebihan garam / ​​sodium kecuali diinstruksikan oleh dokter

·       Hindari licorice alami

·       Jangan konsumsi kalsium, aluminium, magnesium atau Suplemen zat besi dalam waktu 2 jam dari minum obat ini.

·       Meningkatkan asupan kalium; menambahkan pisang atau jus jeruk; kecuali diminta melakukan sebaliknya

·       Makanan dapat mengurangi absorpsi hidroklorotiazida. Hindari dong quai untuk penanganan hipertensi (karena mempunyai aktifitas estrogen). Hindari efedra, ginseng dan yohimbe.

Terapi Kombinasi Obat Antihipertensi

Ada 6 alasan mengapa pengobatan kombinasi pada hipertensi dianjurkan:

1.      Mempunyai efek aditif  

2.      Mempunyai efek sinergisme

3.      Mempunyai sifat saling mengisi

4.      Penurunan efek samping masing-masing obat

5.      Mempunyai cara kerja yang saling mengisi pada organ target tertentu

6.      Adanya “fixed dose combination” akan meningkatkan kepatuhan pasien (adherence)